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환자 인적 사항 | ||||||
성명 |
홍길동 |
생년월일 |
년 월 일 | |||
입원경과 및 진단, 치료 내역 | ||||||
입원 경과 |
진단 및 치료 내역 | |||||
예시) 1. ‘08년 3월 1일 한국병원 입원 2. 증상호전 없어 ‘08년 4월 1일 국민병원 전원 3. ‘08.6.1일 퇴원 이후 ’08.12월까지 외래치료 ※ 현상태 : |
예시) 1. ‘08년 3월 15일 '폐렴' 진단받고 치료 2. 4월 1일 ‘급성간질성폐렴’ 진단받고 중환자실 치료 3. 퇴원시 최종 진단명 ‘급성간질성 폐렴’ | |||||
가습기살균제 사용력 * 가습기살균제(세정제) : 가습기내 미생물 번식과 물때 발생 예방 목적으로 가습기 물에 첨가하여 사용하는 액상 또는 고체형 화학제품 | ||||||
사용 제품 |
사용 기간 |
사용 빈도 |
사용량 | |||
예시) A |
'06.11월~‘07.2월 |
( 7회/ 1주일) |
( 1병/ 월) | |||
예시) B |
'07.3월~4월 / ‘07.11월~’08.2월 |
( 1회/ 1주일) |
( 0.2병/ 월) | |||
의심사례 조사를 위한 개인정보 제공 동의서 | ||||||
가습기살균제 사용에 의한 ‘원인미상 폐손상’의 피해 규모를 파악하기 위해 관련 의심사례를 접수받고자 합니다. 제공하신 신고서를 바탕으로 동일질환 여부를 확인하기 위해 환자의 의무기록 조회와 환자‧보호자 추가 조사를 의뢰드릴 수 있습니다. 본 ‘신고서’를 접수하는 목적에 대하여 이해하였으며, 환자 의무기록 제공(열람)과조사에 동의합니다. 2011년 _____월 ______일 신고서 제출자 : ______________ (연락처 : ) 환자와의 관계 : 본인 / 보호자 |
환자 인적 사항 | ||||||
성명 |
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생년월일 |
년 월 일 | |||
입원경과 및 진단, 치료 내역 | ||||||
입원 경과 |
진단 및 치료 내역 | |||||
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가습기살균제 사용력 * 가습기살균제(세정제) : 가습기내 미생물 번식과 물때 발생 예방 목적으로 가습기 물에 첨가하여 사용하는 액상 또는 고체형 화학제품 | ||||||
사용 제품 |
사용 기간 |
사용 빈도 |
사용량 | |||
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의심사례 조사를 위한 개인정보 제공 동의서 | ||||||
가습기살균제 사용에 의한 ‘원인미상 폐손상’의 피해 규모를 파악하기 위해 관련 의심사례를 접수받고자 합니다. 제공하신 신고서를 바탕으로 동일질환 여부를 확인하기 위해 환자의 의무기록 조회와 환자‧보호자 추가 조사를 의뢰드릴 수 있습니다. 본 ‘신고서’를 접수하는 목적에 대하여 이해하였으며, 환자 의무기록 제공(열람)과조사에 동의합니다. 2011년 _____월 ______일 신고서 제출자 : ______________ (연락처 : ) 환자와의 관계 : |
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