[별지 제2호 서식] <개정 2011.9.30>											(앞쪽)
신원진술서 ※ 모든 기재사항은 빠짐없이 기재하고 표시 하여 주시기 바랍니다.																		사진 (3cm×4cm)
성 명		한글					주민등록번호				-
		한자
등록기준지															자 택 :
주소															직 장 :
직 장			직장명 : 소재지 :												휴 대 폰 :
															E-mail :
국적 관계			□ 대한민국			□ 복수국적 국가명:				□ 외국국적 국가명:					블로그 :
															미니홈피:
신 장			cm				체중		kg				혈액형					형
특 기											취 미
본인 및 배우자 재산			부동산 : 만원, 동산 : 만원
정당ㆍ사회단체 활동관계			□있음		단체명			기간				직책				활동내용
								. . ~ . .
			□없음
								. . ~ . .
병역	군별		병과		최종 계급		군번				기간							미필사유
											. . ~ . .
학력	학교명		기 간								전공학과			학위				소재지
			. . ~ . .
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경력	기관 또는 업체명			기 간							직책(직급)						상벌관계(일자)
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210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)

				(뒤쪽)
가족사항	관계	성명	주민등록번호		최종학교명	직장명 및 직위	거주지
부모 배우자 자녀 형제 자매
배우자 부모
북한 및 해외 거주가족 (3촌이내)
교우관계			(생년월일)
			(생년월일)
			(생년월일)
1. 이 내용은 사실과 다름이 없으며, 사실관계의 확인을 위하여「개인정보보호법」에 따라 신원조사에 필요한 개인정보의 활용에 동의합니다. 2. 불성실 또는 허위기재 사실이 있을 경우「국가공무원법」등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 년 월 일 작성자 성명 (인)(서명 또는 날인)

	<유의사항>
① 신원조사를 위한 신원진술서 작성 및 제출은 보안업무처리규정에 의해 공무원으로 임용되기 전에 반드시 하도록 되어 있으므로 해당되는 모든 사항에 대하여 성실히 기재하여 주시기 바랍니다. ② 신원진술서는 2부를 작성합니다. ③ 양면인쇄가 원칙이나, 양면인쇄가 곤란한 경우 단면(2장)도 가능합니다. ④ 신원진술서에 사용되는 사진은 동일 원판, 동일 크기로, 인화지에 인쇄된 것이어야 합니다. (사진파일 부착 금지) ⑤ 자필로 작성하는 것이 원칙이나, 워드프로세서로 작성하는 것도 가능합니다. 단, “서명 또는 날인”은 2부 모두 반드시 자필로 하시기 바랍니다. ⑥ 모든 항목을 빠짐없이 기재합니다. 해당사항이 없는 곳은 “해당사항 없음”이라고 기재합니다.

【 작성방법 】

□ 성명, □ 주민등록번호, □ 등록기준지, □ 주소

○ 주민등록등본 및 가족관계증명서류를 참고하여 작성합니다.

○ 신원조사는 제출된 가족관계등록서류를 참고로 관련 기관에서 조회대상자의 등록기준지를 기준으로 조회하기 때문에 주민등록표상의 성명, 주민등록번호와 모두 일치하여야 합니다.

○ 개명 등으로 성명이나 주민등록번호가 바뀐 경우, 가족관계등록부와 주민등록표상의 성명이 다른 경우에는 작성 당시 주민등록표상의 성명․주민등록번호를 기재합니다.

□ 직장명 및 소재지 : 현재 직장에 다니고 있는 사람만 기재합니다.

□ 연락처 : 본인에게 직접 연락이 될 수 있는 전화번호, e-mail을 기재합니다.

□ 국적관계 : 복수국적, 외국국적일 경우 체크표시하고 국가명을 기재합니다

□ 블러그, 미니홈피 : 개인이 운영하는 블로그나 미니홈피 주소를 기재합니다.

□ 신장, □ 체중, □ 혈액형 : 본인이 알고 있는 자신의 신장, 체중, 혈액형을 기재합니다.

□ 특기, □ 취미

□ 본인 및 배우자의 재산 : 동산과 부동산은 민법상의 개념입니다.

- 미혼인 경우 : 본인의 명의로 되어 있는 부동산․동산의 가액 등을 기재

- 기혼인 경우 : 본인 및 배우자의 명의로 되어 있는 부동산․동산의 가액 등을 기재

□ 정당, 사회단체 활동경력

○ 본인이 가입한 정당이나 사회․시민단체에 관하여 기재합니다.

○ 해당사항이 없으면 ‘해당 없음’이라고 기재합니다.

□ 병역관계

주민등록초본에 있는 본인의 병역사항을 기재합니다.

○ 군별, 병과, 최종계급, 군번, 복무기간 등을 기재하되 기억이 나지 않거나 구분이 애매한 경우에는 주민등록초본상의 기재사항에 따릅니다.

○ 미필사유 : 제2국민역, 병역면제, 연령미달, 입영연기 중, 여자 등을 기재합니다.

□ 학력

본인의 최종학력을 기재합니다.

○ 학교명 : 본인이 졸업한 학교명이 현재 폐교, 학교명의 변경 등의 사유로 존재하지 않는 경우에는 졸업당시의 학교명을 기재하시기 바랍니다.

○ 기간 : 입학년월일, 졸업년월일을 기재하는 것을 원칙으로 하되 입학년월․졸업년월만 기재하는 것도 가능합니다.

○ 전공학과

○ 학위 : 재학 중인 경우는 기재하지 않습니다.

○ 소재지 : 학교의 소재지를 기재합니다. (동․면단위까지 적습니다.)

□ 경력

본인의 최근 경력이 나타나도록 기재합니다. 공무원으로서의 재직경력 뿐만 아니라 민간기업의 근무경력도 기재합니다.

□ 부모, 배우자, 자녀, 형제, 자매

친부모․배우자․본인의 자녀․형제․자매를 기재합니다.

○ 기재 순서는 부모, 배우자, 자녀, 형제자매 순으로 기재합니다.

○ 부모, 배우자, 자녀는 주민등록을 달리하고 있더라도 모두 기재

□ 배우자 부모

□ 북한 및 해외거주 가족

○ 가족의 범위를 어디까지 한다는 규정은 없으나, 본인의 부모․자녀, 배우자, 형제자매 중 북한이나 해외에 거주하는 가족은 반드시 기재합니다.(해외 영주권 취득자는 해외거주 가족으로 기재)

○ 해외유학, 사업상의 목적으로 국외에 체류하지만 주민등록상 주소는 국내에 있는 경우에는 해외거주 가족에 해당되지 않습니다.

□ 친교인물

본인의 초․중․고․대학의 교우 또는 가깝게 지내는 사람 중 3명에 대한 인적사항을 기재합니다.

【 작성예시 】

[별지 제2호 서식] <개정 2011.9.30>											(앞쪽)
신원진술서 ※ 모든 기재사항은 빠짐없이 기재하고 표시 하여 주시기 바랍니다.																			사진 (3cm×4cm)
성 명		한글	홍 길 동				주민등록번호				○○○○○○-○○○○○○○
		한자	洪 吉 東
등록기준지			서울 종로구 새문안로 5가길 생산성빌딩 5층												자 택 : 02) 124-5678
주소			서울 서대문구 신촌로 12-12(3통 3반)												직 장 : 031) 123-5678
직 장			직장명 : 경기 개발공사(주) 소재지 : 경기 수원 영통구 매탄동 96												휴 대 폰 : 010-223-3564
															E-mail : abc@hanmail.net
국적 관계			□ 대한민국			■ 복수국적 국가명 : 미국				□ 외국국적 국가명:					블로그 : blog.naver.com/edu
															미니홈피: www.cyworld.com/edu
신 장			175cm				체중		70kg				혈액형						AB형
특 기			바둑								취 미			자전거타기
본인 및 배우자 재산			부동산 : 30,000 만원, 동산 : 1,000 만원
정당ㆍ사회단체 활동관계			■있음		단체명			기간				직책				활동내용
					○○당			2007.1.9. ~ 2009.1 9.				당원				0000협의회 활동
			□없음
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병역	군별		병과		최종 계급		군번				기간							미필사유
	육군		보병		병장		04-11111				2004.03.31 ~ 2006.02.31
학력	학교명			기 간							전공학과			학위				소재지
	한국고등학교			1999.03.02 ~ 2005.02.25														서울 종로구 세종대로
	한국대학교			2002.03.02 ~ 현재							경영학과							서울 종로구 세종대로
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경력	기관 또는 업체명			기 간							직책(직급)						상벌관계(일자)
	해당없음			. . ~ . .
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210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)

				(뒤쪽)
가족사항	관계	성명	주민등록번호		최종학교명	직장명 및 직위	거주지
부모 배우자 자녀 형제 자매	부	홍가나	○○○○○○-○○○○○○○		한국대학교	00건설 부장	서울시 종로구 세종대로 209
	모	박다라	○○○○○○-○○○○○○○		한국대학교	주부	서울시 종로구 세종대로 209
	형	홍마마	○○○○○○-○○○○○○○		한국대학교	00그룹 사원	서울시 종로구 세종대로 209
배우자 부모			해당없음
북한 및 해외 거주가족 (3촌이내)			해당없음
교우관계	교우	김가나	○○○○○○-○○○○○○○		한국대학교	학생	서울시 종로구 세종대로 209
	교우	이다라	○○○○○○-○○○○○○○		한국대학교	학생	서울시 종로구 세종대로 209
	교우	최마바	○○○○○○-○○○○○○○		한국대학교	학생	서울시 종로구 세종대로 209
1. 이 내용은 사실과 다름이 없으며, 사실관계의 확인을 위하여「개인정보보호법」에 따라 신원조사에 필요한 개인정보의 활용에 동의합니다. 2. 불성실 또는 허위기재 사실이 있을 경우「국가공무원법」등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 년 월 일 작성자 성명 (인)(서명 또는 날인)